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藥品不良反應提交

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患者姓名
性別
年齡
購買或使用藥品的醫院或藥店、診所名稱
不良反應藥品名稱
不良反應藥品批號
不良反應藥品規格
患者用藥持續時間
不良反應癥狀
不良反應發生時間
不良反應結束時間
不良反應過程描述
患者不良反應結果
患者原患疾病
上報人姓名
上報人聯系方式

選填內容項

相關重要信息
對原患疾病的影響
是否有聯合用藥
聯合用藥的藥品名稱
聯合用藥的給藥時間
患者病歷及其他圖片資料

每張圖片或壓縮文件不應大于3MB

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